新光醫院小兒科/鄭林耳鼻喉科 主治醫師 張詠翔
壹、預防接種之基本觀念
預防接種是指施打疫苗(將整個或部分微生物或其產物,例如部分抗原或類毒素等製成疫苗),使接種者能產生危險性低卻類似自然感染的免疫反應,這是所謂的主動免疫保護時間長短則視疫苗種類而定。是目前防治感染性疾病最有效也最具經濟效益的方法。疫苗大略可分為兩類:一類為活的減毒疫苗,雖然在施打這類疫苗後,病毒會增殖複製,但很少產生不良反應。另一類則為死(不活化)疫苗,將微生物殺死或取其部分抗原製成,由於他們在進入人體後無法複製,因此需含相當的抗原量才能刺激足夠的免疫反應;除了需要給予追加劑量(booster dose)才能維持較長時間的保護力之外,這類疫苗對黏膜的保護力(即產生局部保護性的IgA抗體)也低於活疫苗,但對於免疫力低下或正接受免疫抑制劑的病人而言,較無安全上的顧慮。
有效的疫苗接種,需注意投予的劑量、途徑、接種技術,更需按時接種。
一、疫苗成份:
包括
- 核心抗原:可以是病毒或細菌經高度純化製成的單一抗原或較複雜的多種抗原。
- 懸浮液:無菌水、食鹽水或成分複雜的組織培養液。
- 保存劑、穩定液及抗生素:微量的化學物質(例如汞)及某些抗生素(如Neomycin或streptomycin)以防止細菌生長或使抗原穩定,但這些添加物可能使接種者產生過敏反應。此外,較小的嬰幼兒也有可能因同時注射多種含汞疫苗影響神經發育。
- 輔佐劑(adjuvants):用來幫助抗原進一步增加免疫反應多數使用鋁鹽,且用在死疫苗上,如B型肝炎疫苗、白喉、破傷風類毒素等。
二、疫苗儲存
疫苗儲存不當可能導致失效。某些疫苗如口服小兒麻痺疫苗、麻疹、水痘、黃熱病疫苗對高溫相當敏感,其他疫苗如白喉、破傷風類毒素、百日咳、b型嗜血桿菌疫苗、A肝、B肝及流感疫苗則應避免冷凍儲存。適當的儲存情況請參照各製造廠商建議。三、疫苗投與注意事項
- 接種每位患者前後均應洗手。除非特別標註,否則不同種類的疫苗不可混在一起注射,對於接種後可能產生的過敏反應必須熟悉,並能加以處理,最好能在接種後觀察15~20分鐘後再離開。
- 若患者在口服小兒麻痺疫苗時,無法順利吞下或在10分鐘內有嘔吐的情形,應重新投予。至於肌肉注射應選擇22~25號針頭施打,長度在2~4公分,於大腿上部前外側(尤其是小於二歲的嬰兒)或上臂三角肌的部位,避免接種在臀部外上方(富含皮下脂肪且有傷及坐骨神經的可能),而一般肌肉注射引起的併發症並不常見。
- 含輔佐劑的疫苗(如DTaP, DTP, DT, dT, A肝及B肝疫苗)及免疫球蛋白必須肌肉注射,不可皮下或皮內注射,否則會引起局部炎症反應,肉芽腫形成甚至壞死。
- 皮下接種:使用23或25號,1.5~2公分長的針頭,於大腿或上臂前外側注射。對於有出血傾向者,使用較小針頭且注射後立即壓迫注射處至少2分鐘可減低出血機會,至於皮內注射一般是使用25~27號,0.5~2公分長的針頭,避免施打到皮下。
- 若要同時施打多種疫苗,應接種於不同部位。距離至少相隔2~5公分,避免局部反映相重疊,並在注射後輕壓接種處3~5分鐘,減少出血機會。
四、疫苗接種時間
每種疫苗選擇何時接種,除考量是否可在該時期誘發良好免疫力之外,也需考慮不接種或延遲接種時,萬一產生疾病的危險性,所以雖然百日咳疫苗對於6個月以下的嬰兒免疫效果不佳,但考慮到他們一旦得到百日咳時的高罹病率甚至死亡率,仍建議於嬰兒早期便接種。此外,像麻疹疫苗在1歲以前接種,也因為會受到來自母親抗體的干擾使免疫反應效果較差。一般說來,一劑德國麻疹疫苗便可產生相當久的免疫持續力,相反的,小兒麻痺疫苗往往需投與多次才能對3種小兒麻痺病毒產生足夠的抗體。由於大多數非活性疫苗只給予單一劑量時免疫反應效果差,所以必須注射多次,甚至追加劑量,才能維持長期保護力。目前使用的疫苗,因為各免疫反應彼此間不大會相互干擾,絕大多數可同時接種(除了日本腦炎和白喉、百日咳、破傷風三合一疫苗不建議同時接種,以及口服沙賓疫苗因含三種血清型若同時投與霍亂和黃熱病疫苗會彼此干擾之外)。
五、同類疫苗不同廠牌間的互換
不同廠牌製造的同類疫苗,因所含成分及製備過程不同,可能誘發不同的免疫反應,但白喉、破傷風類毒素、全細胞型及成分型百日咳疫苗、活的和死的小兒麻痺疫苗、A肝、B肝疫苗及狂犬病疫苗可以相容,所以廠牌不同並不影響效果。至於b型嗜血桿菌疫苗的初始接種(Primary immunization)最好使用相同廠牌給予2或3劑(依據廠牌的不同)若當中使用不同廠牌,則共需接種3劑才算完整的初始接種。至於在12到15個月再追加一劑的廠牌則不限。六、疫苗同時接種的相關規定
- 死毒疫苗可同時接種或間隔任何時間分開不同部位接種。但日本腦炎疫苗與DTP疫苗要間隔一個月。
- 活性減毒疫苗可同時接種,如不同時接種最少要間隔一個月。若第二種活性疫苗注射時間不到間隔一個月,此疫苗應重新再接種。
- 死毒疫苗與活性減毒疫苗可同時或間隔任何時間分開不同部位接種。但霍亂疫苗與黃熱病疫苗宜間隔三週以上。
七、延遲接種或不明接種情況時
- 發生延遲接種的情況時,不需要重新注射起,只要在固定的間隔繼續打完未注射的疫苗。
- 對於接種情況不清楚時,應視作未接種而重新施打(對於7歲以上的孩童或青少年,成人等應給予dT而非DTP或DTaP)。
疫苗劑量:對於早產兒或低出生體重嬰兒的預防接種並不需要減少其劑量,以免降低保護效果。
八、宜延遲疫苗接種的情況
- 接受一般肌肉注射免疫球蛋白治療或HBIG者,宜間隔三個月後再接種MMR或水痘疫苗。
- 輸過血或接受靜脈注射血液製品者,宜間隔六個月後再接種MMR或水痘疫苗。
- 曾接受靜脈注射高劑量免疫球蛋白治療時,宜間隔十一個月後再接種MMR或水痘疫苗。
- 非活性疫苗或口服小兒麻痺疫苗則較不受干擾。
- 施打疫苗後因7-10天後才能產生有效的免疫反應,所以兩星期後才能給予免疫製劑。
九、免疫球蛋白及結核菌素試驗對疫苗反應的影響
- 若病人必須接種免疫球蛋白,則前2到3週內曾接種過的活疫苗,視作無效,必須重新接種。
- 結核菌素的反應較不受MMR,水痘及黃熱病疫苗的影響,可同時施行。若近期曾接受過麻疹疫苗,則結核菌素試驗應延4~6週後再作較可靠。
貳、現有疫苗及預防接種之時間與種類
參、疫苗預防接種之副作用
常見的副作用包括,注射部位之局部反應:紅、腫、熱、痛、潰爛、瘢痕等;其他部位或系統的反應:如發燒、倦怠、噁心、嘔吐、腹瀉、皮疹、搔癢、淋巴腺腫等,以及神經系統受到影響的表現如:頭痛、暈眩、躁動不安、痙攣、腦病變等。一般而言,神經系統的副作用因較有可能留下後遺症,所以醫療人員和一般民眾特別重視。肆、預防接種之特殊狀況
一、早產兒
大多數早產兒包括低出生體重者的疫苗接種時間及劑量,並不需延遲或減量。至於出生體重小於2kg的嬰兒可在2.2公斤以上或大約1個月時接種B型肝炎疫苗;體重達2,500公克以上時注射卡介苗。有慢性肺疾病的嬰兒,應在6個月大之後每年接種流行性感冒疫苗。二、懷孕
- 雖無證據指出孕婦接種疫苗,會對胎兒產生不良影響,但理論上仍有潛在的危險性,所以若非必要,孕婦應儘量避免注射疫苗,若一定要接種也最好選擇在懷孕的第二或第三期。
- 最近研究指出,懷孕第三期或產後初期罹患流行性感冒,有增加併發症的可能。故美國疾病管制局建議在流感季節時,所有懷孕14週以上的孕婦均應接種疫苗。
- 當有適應症時孕婦也應施打A肝、B肝及肺炎雙球菌疫苗。
- 孕婦不應接種任何活疫苗,除非暴露後致病的危險性相當大或罹病後對母親或胎兒有不良影響。婦女應在懷孕前便接種麻疹、腮腺炎、德國麻疹及水痘疫苗。
三、免疫缺損或接受免疫抑制劑的孩童
- 先天免疫缺損的孩童不應接種活疫苗(如麻疹、口服小兒麻痺疫苗),他們的兄弟姊妹或其他家庭成員也不能口服小兒麻痺疫苗,以避免病毒株傳播,但可接種MMR與水痘疫苗。
- 正接受免疫抑制劑的孩童不應接種活疫苗,唯一的例外是急性淋巴性白血病,在緩解一年後應迅速接種水痘疫苗,以避免萬一感染時產生嚴重併發症。在停止免疫抑制治療(不包含類固醇)後至少3個月才能再接種活疫苗。至於死疫苗和免疫球蛋白則非禁忌。也建議病童在化療停止一個月後,於周邊中性球及淋巴球數目在1000/㎜3以上時注射流感疫苗。同時這群病童也應在接種疫苗後抽血檢驗抗體效價或其他免疫反應是否足夠;至於免疫力低下且正使用局部或全身性類固醇者均不可接種活疫苗
- 下列正接受類固醇治療者仍可接種活疫苗:
- 使用局部塗抹,吸入劑型且未造成全身性的免疫抑制。
- 只接受生理劑量的類固醇。
- 每天接受<2mg/kg或體重10公斤以上,接受少於20mg/day的prednisone。
- 每天接受>2mg/kg或體重10公斤以上,接受大於20mg/day的prednisone但使用不到2週者,可於停藥2週後再施打活疫苗,若超過2週者,至少停藥1個月後再行接種較安全。
四、HIV感染
對無症狀且CD 4+淋巴球未明顯降低的HIV感染患者,可以接種常規接種的疫苗包括水痘,MMR及流感、肺炎雙球菌及b型嗜血桿菌疫苗等,但須注意患者本身及其接觸者均不可使用口服小兒麻痺疫苗,而應改為注射型死疫苗。另外,由於台灣屬於肺結核感染的高流行區,所以對無症狀的HIV陽性患者,仍應接種卡介苗。五、無脾症患者
無脾症者應接種肺炎雙球菌疫苗,二歲以下可接種接合型7價疫苗,二歲以上23價疫苗,且每3~5年追加一次;b型嗜血桿菌疫苗則在2個月大時便可接種。六、個人或家族成員有抽筋的病史
這類孩童在接種百日咳或麻疹疫苗後發生抽筋的機會較高,不過大多數屬於熱痙攣,並不會造成永久性的腦損傷、癲癇或惡化原來的神經學障礙。所以除非有進行性的神經學異常或最近有不明原因抽筋者,應延遲接種這兩類疫苗外,其餘均應按時接種。伍、被動免疫
被動免疫是指直接將免疫抗體輸入人體,通常用於病人有先天性或後天性免疫抗體缺陷時,或特殊情況下(如暴露於高危險環境或感染源而極可能致病或產生嚴重併發症;或沒有足夠時間使主動免疫產生適當的保護力),以防止疾病的發生或降低其嚴重程度(如白喉、破傷風、川崎病或臘腸毒菌病)。包括肌肉(IG)或靜脈注射的免疫球蛋白(IGIV),Specific Immunoglobulin特殊效價免疫球蛋白,通常針對某種特定疾病如,B型肝炎免疫球蛋白(HBIG);呼吸道融合病毒的免疫球蛋白(RSV-IGIV);或其他來自人類或動物血漿製成的抗體。以下介紹三種被動免疫:一、肌肉注射免疫球蛋白(IG)
(一)由多數人的血漿經酒精處理後製成,含95%以上的IgG和微量的 IgA、IgM,濃度約為165mg/Ml。注射後多半會在局部產生疼痛及不適,一般建議最好接種於較大的肌肉(如臀大肌)。成人或較大孩童一次局部注射量不應超過5㏄,嬰幼兒或較小的孩童則在3㏄以下。通常在注射後48~72小時,血中抗體濃度達到最高,半衰期約為3~4週。另須注意這類免疫球蛋白不可以靜脈或皮內注射的方式投與。(二)適應症:
- 抗體產生有問題者:一般為每月施打一次,劑量為100mg/kg,但最近的研究指出若以皮下的方式投予,不僅安全便利且價格較IGIV便宜,發生過敏反應的機率不到1%。
- A型肝炎的預防:適用於高危險區的幼童(<2歲)或暴露後的預防(須在暴露後2週內施打)。
- 麻疹的預防:在暴露後6天內接種可減少疾病的產生或嚴重度。
(三)副作用及注意事項:
- 最常見的副作用是注射處不適及疼痛。(疫苗溫度接近室溫時投與較佳),其他如頭痛、嘔心、震顫、面部潮紅等。
- 嚴重副作用很少發生,包括胸痛、呼吸困難、甚至休克。
- 有嚴重血小板功能或數目低下,或其他凝血功能障礙不宜肌肉注射者,應選擇靜脈注射型免疫球蛋白。
二、靜脈注射的免疫球蛋白(IGIV)
(一)其製備及組成類似肌肉注射型免疫球蛋白,但可用於靜脈注射。由於其不含thimerosal,適用於對汞過敏的患者。(二)適應症:
- 抗體產生有缺陷者:每月施打一次,劑量為300~400mg/kg,一般希望能維IgG抗體濃度在500mg/dL以上。
- 治療免疫力低下併慢性Pavovirus B19的感染者。
- 川崎症:在發病後10天內投與IGIV,可縮短發燒時間,減低發生冠狀動脈異常的機會。
- 小兒HIV的感染:可減低HIV陽性患者發生細菌性感染的機會,因此目前建議下列患者應每月注射IGIV,包括:
(1)血清IgG<250mg/dL。
(2)反覆嚴重的細菌感染。
(3)接種麻疹,肺炎雙球菌或b型嗜血桿菌疫苗後無法產生抗體者。
(4)住在麻疹流行的高危險區,且在接種兩劑MMR後仍無抗體產生者。
- 慢性淋巴性白血病且IgG抗體低下者。
- 骨髓移植者:在小兒骨髓移植者,IGIV可減低感染及死亡率,但不能防止GVHD的發生。至於成人骨髓移植者投予IGIV,可減少間質性肺炎、敗血症及其他細菌性感染,甚至GVHD的發生。
- 有些研究指出,給予低出生體重兒(<1500gm)IGIV可減少Late-onset的感染,但目前仍不建議常規使用。
(三)副作用及注意事項:
- 副作用發生的機率小於5%,絕大多數輕微且為自限性,包括:高燒、震顫、頭痛、肌肉酸痛、躁動、不安、噁心、嘔吐、潮紅、心跳加快、無菌性腦膜炎或過敏反應等。
- 若病人之前有對免疫球蛋白過敏的病史,則投與IGIV時應特別小心。
- 減少投與IGIV的量或速率可減輕副作用發生,或者在注射IGIV前先給hydrocortisone 1~2mg/kg或diphenhydramine, acetaminophen或aspirin。
- 心肌功能差的患者,在接受大量IGIV時應注意可能有血壓升高或心臟衰竭的情形。
三、取源自動物的抗體(抗血清)
(一)可能來自馬、兔子或者其他動物。包括臘腸毒菌的抗毒素A、B、C;白喉、破傷風抗毒素等,在注射前需先詢問接種者有無氣喘、過敏性鼻炎、蕁麻疹的病史及之前是否注射過同種動物血清,以避免發生過敏反應或血清病(serum sickness)。任一患者在接受動物血清前均應先做皮膚試驗(包括scratch test及intradermal(ID)test),在確定無礙後,再行注射且至少觀察30分鐘較適當。(二)副作用:
- 發燒:多半輕微,可用退燒劑或溫水拭浴。
- 血清病:多半是在暴露動物血清7~10天後發病,症狀諸如發燒、蕁麻疹、斑血疹、關節炎或關節疼痛、淋巴結腫大、甚至發生血管水腫、腎絲球性腎炎、Guillain-Barre Syndrome、神經炎或心肌炎,通常在數天至2週內緩解。至於之前曾接受過同類血清者則可能在投與後數小時至2~3天內發病,治療包括給予抗組織胺、aspirin、NSAID、或5~7天的類固醇。
- 立即型過敏反應(anaphylaxis):發生於投藥後數分鐘內。症狀包括皮膚搔癢、潮紅、蕁麻疹、血管水腫;聲音沙啞、喘鳴、呼吸困難或發紺;脈博弱、休克、甚至心律不整,應緊急處理。
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